Relação de carência de planos de saúde e doença preexistente. Suas restrições, direitos e cuidados que o consumidor deve tomar

Por Diego A. Crespo.

No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vinculada ao Ministério da Saúde, possui a responsabilidade de regulamentar as operações de mercado realizadas por empresas de planos de saúde, em prol do interesse público. Tal atividade fiscalizatória possui como uma de suas finalidades, a proteção do consumidor, garantindo a cobrança e a utilização dos serviços de saúde oferecidos pelas empresas privadas em prol do interesse público. Contudo, será necessário que após a contratação do plano de saúde, o consumidor cumpra os chamados períodos de carência

Mas o que é Carência:

Carência é definida como o período necessário para que o consumidor do serviço, após a contratação de seu plano de saúde possa utilizar os seus benefícios, devendo a informação quanto a sua utilização constar em contrato. As principais situações de carência e os respectivos períodos para a utilização dos serviços do plano de saúde, de acordo com a Lei 9.656/98 são de:

• Casos de urgência e de emergência – 24 horas
• Internação Obstétrica – 300 dias
• Doenças e lesões preexistentes – 24 meses
• Demais situações (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia, Nutrição) – 180 dias

​Cumpre dizer, que doenças e lesões preexistentes são lesões já descobertas pelo segurado do plano no momento de sua contratação. No que tange especificamente as doenças preexistentes, perceba que muitos planos de saúde omitem as custas de tratamento ou procedimentos ambulatoriais importantes, em casos de consumidores que possuam uma enfermidade ou doença anterior a contratação do serviço o que é totalmente indevido.

Dessa forma, a empresa fornecedora de serviços de planos de saúde não pode responsabilizar o consumidor por possuir uma doença preexistente. O que ocorre na prática é que a determinação imposta pela resolução normativa nº 162/17 quanto a apresentação de declaração de saúde não acontece, pois as empresas pensam tão somente no uso do benefício financeiro do plano.

A resolução normativa nº 162/07 da ANS, determina que o beneficiário nos casos de planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, deverá informar à contratada por meio de uma Declaração de Saúde.

Essa declaração poderá ser preenchida através da orientação de um profissional da rede assistencial da contratada, ou se o consumidor preferir por médico de sua preferência não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial, caso em que deverá arcar com as custas. O conhecimento de doença ou lesão pré existente deverá contar nesta declaração à época da asssinatura do contrato, sob pena de fraude, estando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato.

As doenças e lesões preexistentes precisam ser informadas através da Declaração já mencionada, nestes casos a operadora terá a faculdade de incluir a cobertura parcial temporária para atendimento relacionados à doença mencionada, no prazo máximo de cobertura parcial temporária de 24 (vinte e quatro) meses.

É importante mencionar que conforme, o Art. 11 da lei 9.656/98 é vedada a exclusão de coberturas às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos elencados no inciso I, parágrafo 1º do Art. 1º da referida lei, como por exemplo: custeio de despesas, reembolso de despesas e mecanismos de regulação após o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses de vigência da assinatura do contrato, restando tão somente a empresa seguradora do plano a inversão do ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

De maneira sintética, uma outra questão envolvendo a carência e que causa muitos aborrecimentos ao consumidor é a chamada portabilidade de carências regulamentada na resolução normativa nº 186/09. A referida Resolução apresenta alguns requisitos para a portabilidade das carências, como por exemplo:

• Estar o segurado adimplente junto à operadora do plano de origem;

• Possuindo prazo de permanência, ter o segurado que desejar realizar a primeira portabilidade de carências, estar há no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária;

• Nas posteriores, no mínimo um ano de permancência no plano de origem.

Conforme a ANS, uma operadora somente poderá negar a portabilidade do plano de origem para um plano em sequência, em casos muito específicos, tais quais:

• O segurado não conseguir comprovar que está em dia com os pagamentos do plano de origem;

• O segurado não conseguir comprovar o período mínimo exigido pelo plano para exercer a portabilidade.

A ANS em seu próprio site fornece no ícone de portabilidade um formulário contendo várias dicas para análise ou troca de plano de saúde sem que seja necessário cumprir o prazo de carência, como por exemplo a chamada portabilidade especial (beneficiários de operadoras que tiveram seu registro cancelado pela ANS, ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados), migração, adaptação dentre outros.

Pessoas idosas ou com doença grave encontram dificuldade em realizar a portabilidade de planos, isto se dá devido as operadoras de destino não possuírem interesse em realizar esse procedimento para com este tipo de consumidor, pois para elas isto gerará um custo exorbitante.

Insta salientar, conforme já decidido em jurisprudências perante os tribunais dos Estados, em casos de recusa da portabilidade pela operadora cabe tão somente a ela a prova da doença preexistente do segurado de forma documental. Isto significa que caberá a seguradora provar que a doença já existia e que o segurado tinha conhecimento dessa patologia, ou seja, a seguradora deverá realizar exames admissionais a seus segurados, o que na maioria das vezes acaba não ocorrendo.

Um outro ponto relevante refere-se ao fato de que, embora legal esse prazo de carência estendido, em casos de atendimento emergencial, a seguradora é obrigada a oferecer cobertura nas situações que impliquem risco de vida ou dano irreparável ao segurado.